指南更新内容

2.2026版更新

• 讨论部分更新以反映算法变化

1.2026版相对2.2025版更新

• 全局：更新指南参考文献
• MDS - 2：脚注p最后一句修改，提及其他预测克隆性造血进展为髓系肿瘤风险的方法
• MDS - 4：临床相关血小板减少或中性粒细胞减少的疾病进展/无反应路径修改，调整方案
• MDS - 5：MDS - SF3B1（低原始细胞）最后一列调整方案
• MDS - 6：血清EPO不同水平治疗方案调整
• MDS - 7：移植候选者和非移植候选者治疗路径修改
• MDS - 7A：脚注yy和zz修改
• MDS - A (2 of 5)：修改子弹7内容，移除子子弹2
• MDS - A (3 of 5)：修改脚注s、t、u
• MDS - C：添加脚注d，移除FLT3和NPM1行
• MDS - E：修改Fanconi贫血相关内容，修改其他罕见DNA修复综合征基因相关内容

指南更新方法

• 文献检索：更新前对PubMed数据库进行电子搜索，使用“骨髓增生异常综合征”检索词，筛选人类英文研究，限定文章类型
• 证据纳入：纳入关键PubMed文章及专家认为相关的其他来源文章，缺乏高级别证据的推荐基于低级别证据和专家意见

敏感/包容性语言使用

• 目标：使用促进公平、包容和代表性的语言，采用以人为本、无污名化、反歧视的语言，纳入所有性取向和性别认同的个体
• 具体做法：使用非性别化语言，关注器官特异性推荐；引用不使用包容性术语的数据时保留原术语；鼓励未来研究收集更具体数据，使用更准确包容的语言

骨髓增生异常综合征概述

• 定义：髓系克隆性血液病，表现谱相对异质
• 发病率：约4.5/10万人年，儿童/青少年和年轻人少见，70 - 79岁人群增至26.9/10万人，≥80岁人群达55.4/10万人
• 主要临床问题：血细胞减少相关并发症，可能进展为急性髓系白血病，慢性输血、治疗毒性和全身性炎症等增加治疗复杂性
• 治疗难点：患者年龄大（中位年龄77岁），常伴有非血液系统合并症，对强化治疗耐受性差，进展为AML后对标准治疗反应率低

诊断与分类

初始评估（MDS - 1）

• 怀疑MDS情况：外周血发育异常、原始细胞或MDS相关细胞遗传学异常
• 检测要求：无法获取标准细胞遗传学结果时的替代检测；检测MDS相关基因突变；评估叶酸、B12状态；考虑遗传性血液恶性肿瘤易感综合征检测
• 诊断确认：按WHO/ICC标准诊断，应用IPSS或IPSS - R评分，报告骨髓原始细胞百分比

诊断标准

• 先决条件：至少6个月的稳定血细胞减少（特定核型或双系发育异常时为2个月），排除其他可能导致发育异常或血细胞减少的疾病
• 决定性标准：至少满足一项，包括一个或多个主要骨髓谱系中≥10%的发育异常、5% - 19%的原始细胞计数、特定MDS相关核型
• 共同标准：流式细胞术异常免疫表型、异常骨髓组织学和免疫组化、分子标志物的存在

分类系统

• WHO分类（2016、2022）：包括基因定义的MDS（如MDS - 5q、MDS - SF3B1、MDS - biTP53）和形态学定义的MDS（如MDS - LB、MDS - hypoplastic等）
• ICC分类（2022）：包括MDS - del(5q)、MDS - SF3B1、TP53突变的髓系肿瘤、MDS - NOS、MDS - EB、MDS/AML

特殊情况说明

• del(5q)实体：存在该缺失，可包含一个额外细胞遗传学异常，但除外单体7或del(7q)，预后分层与额外异常数量有关
• MDS与AML划分：有争议，20% - 29%原始细胞患者可能被视为MDS或AML，需综合考虑多种因素决定治疗方案

流式细胞术诊断

• 流式细胞术评分：基于CD34和CD45标记物参数，区分低级别MDS与非克隆性血细胞减少症，得分2分及以上诊断MDS
• 评估相关贫血：排查其他贫血原因并治疗，确定WHO亚型、铁状态和环形铁粒幼细胞水平

额外检测及分类（MDS - 3）

• 检测项目：流式细胞术、T细胞基因重排、PNH克隆检测、HLA分型、突变 panel检测
• 特殊疾病：CMML伴嗜酸性粒细胞增多及相关疾病对伊马替尼敏感

惰性髓系造血疾病谱（MDS - 2）

• 疾病类型：CHIP、ICUS、低风险CCUS、高风险CCUS
• 特征对比：血细胞减少、发育异常、克隆性、转化风险
• 临床处理：不同疾病类型的监测方案及临床试验考虑
• 克隆证据：评估基因突变，部分突变对髓系肿瘤有预测价值
• 风险评估：CHRS在线计算器及风险分层

基因相关内容

常见体细胞突变基因

• 表格所列特定突变在肿瘤材料中可能为体细胞突变，需排除非造血组织中存在以证明为获得性，应排除人群中常见基因多态性
• 部分MDS相关基因体细胞突变可在非疾病状态发生，无基因突变可诊断MDS，某些基因突变也可见于其他肿瘤
• 列出多种基因（如JAK2、CALR、MPL等）的典型体细胞突变类型、位置、总体发生率和临床意义

遗传性骨髓恶性肿瘤易感综合征

• 生殖系基因检测DNA来源：临床可行时，培养的皮肤成纤维细胞是推荐来源，可排除体细胞突变，避免假阴性；也可考虑颊黏膜样本，缓解期外周血有局限性
• 基因检测方法及诊断测试：多基因检测，准确解读突变检测结果很重要；NGS和CGAT互补检测突变和拷贝数异常；其他实验室测试辅助诊断特定疾病
• 检测后咨询：讨论结果及相关医疗风险，结合患者表现解读结果，讨论推荐的医疗管理，促进家庭成员教育和检测，讨论可用资源，为育龄患者提供生育建议，考虑常染色体隐性疾病携带者状态影响
• 方法局限性：当前标准聚焦已知遗传易感综合征，年龄阈值可能遗漏部分患者；初始端粒长度测量可能受恶性肿瘤影响，结果需谨慎解读
• 监测：符合诊断标准或有有害基因突变的个体应接受监测
• 管理考虑：有高外显率综合征或高危发现的患者应及时转诊至专业机构评估

流式细胞术推荐（MDS - F）

• 初始评估：考虑进行FCM检测，使用抗体组合表征原始细胞和识别异常淋巴样群体，诊断和风险分层的原始细胞百分比应通过形态学评估确定
• 疑难诊断病例中，专家使用扩展抗体面板可帮助确认诊断，FCM有助于检测MDS中异常未成熟髓系谱系，对无明显形态发育异常患者有诊断价值
• FCM可检测髓系前体细胞上B或T细胞抗原异常表达、额外标志物选择性丢失或获得，有助于检测与LGL扩增相关的血细胞减少和CMML相关单核细胞异常
• FCM检测红系谱系发育异常和巨核细胞发育异常有局限性

预后分层

预后评分系统

• IPSS：根据骨髓原始细胞百分比、血细胞减少数量和细胞遗传学亚组分层，分为低、中-1、中-2和高四个风险组
• IPSS - R：定义五个风险组，纳入更多细胞遗传学亚组和血细胞减少程度测量，预测价值经多队列验证
• WPSS：纳入WHO形态学类别、IPSS细胞遗传学类别和红细胞输注依赖性，分为五个风险组
• IPSS - M：考虑血细胞计数、骨髓原始细胞、IPSS - R细胞遗传学风险类别和基因情况，确定六个风险类别
• LR - PSS：用于评估低风险MDS患者预后，分为三个风险类别

分子异常

• 多种基因突变影响预后，部分基因突变与不良临床特征相关，SF3B1突变预后较好

合并症指数

• 常用CCI、HCT - CI等评估，不同风险组合并症影响不同

支持治疗（MDS - 8）

临床监测

• 心理社会支持、生活质量评估

输血

• 有症状贫血输 RBC、血小板减少性出血输血小板、移植候选者用辐照产品

抗生素

• 细菌感染使用抗生素、治疗开始时考虑预防用药

抗纤溶药物

• 血小板输注难治性出血或严重血小板减少时考虑使用

铁螯合

• RBC 输注 >20 - 30 次考虑螯合、血清铁蛋白 >2500 ng/mL 目标降至 <1000 ng/mL

细胞因子

• ESAs 治疗贫血、G - CSF 用于中性粒细胞减少伴感染

血小板减少治疗

• 低危 MDS 严重或危及生命血小板减少考虑用促血小板生成素受体激动剂

移植后

• 接受抗菌预防至少至 IST 治疗结束

低风险疾病管理（IPSS - R极低、低、中风险疾病）（MDS - 4）

评估因素

• 考虑合并症，优先使用IPSS - R分类

治疗策略

• 临床试验、支持治疗、异基因造血干细胞移植、低剂量阿扎胞苷或地西他滨治疗、免疫抑制治疗

治疗失败处理

• 重新评估，考虑更换治疗方案

特殊情况

• 目标血红蛋白范围等

低风险疾病治疗（思维导图补充）

无贫血但有血小板或中性粒细胞减少

• 治疗选择：临床试验、AzaC、地西他滨、口服地西他滨和西达佐米或 IST，部分患者可联合艾曲泊帕；严重血小板减少可单用艾曲泊帕
• 后续治疗：进展、无反应或复发时，重新评估并考虑使用 HMAs、相应 IDH 抑制剂、血小板生成素受体激动剂；无 mIDH1/2 可考虑临床试验或异基因 HCT

del(5q) 异常伴贫血

• sEPO 指标：>500 mU/mL 时，来那度胺为 1 类首选；≤500 mU/mL 时，来那度胺首选，联合促红素
• 治疗评估：起始剂量 10 mg/d，21 天/28 天；治疗 2 - 4 个月评估

无 del(5q) 异常伴贫血

• RS 及 sEPO 指标：RS ≥15% 或 RS ≥5% 伴 SF3B1 突变，芦西他赛为 1 类首选；sEPO ≤200 mU/mL 可考虑 ESA
• 治疗调整：治疗无反应或复发，根据 sEPO 水平调整治疗方案；ESAs、芦西他赛、来那度胺或 IST 无反应或复发，考虑临床试验、使用 IDH 抑制剂、HMAs 或 HCT等

高风险疾病管理（IPSS - R中、高、极高风险疾病）（MDS - 7）

评估因素

• 考虑合并症，优先使用IPSS - R分类

治疗策略

• 支持治疗、异基因造血干细胞移植、阿扎胞苷或地西他滨治疗

移植相关

• 移植前减瘤治疗，特定突变患者预后及处理

高风险疾病治疗（思维导图补充）

总体原则

• HMA 治疗是标准治疗，适合者可作为 HCT 桥梁
• 治疗取决于是否适合强化治疗，考虑因素包括年龄、身体状况等
• 需考虑患者治疗偏好
• 所有患者都应给予支持治疗

异基因造血细胞移植（Allogeneic HCT）

• 适合患者推荐
• 移植前的选择：阿扎胞苷 + ivosidenib（mIDH1 时）或参加临床试验、HMAs ± 维奈克拉、高强度化疗
• mIDH1 MDS 特定情况的选择：单药 ivosidenib、单药 olutasidenib 或阿扎胞苷 + olutasidenib 后再行 allo - HCT
• mIDH2 MDS 无反应时推荐 enasidenib
• 对多种治疗无反应或无 mIDH1 时推荐 allo - HCT
• 移植供者选择包括 HLA 匹配的同胞或无关供者等
• 年轻和年长患者的预处理方案不同
• 不同风险组患者移植时机有差异

强化化疗

• 适合强化治疗但无供者或需降低骨髓原始细胞计数者考虑
• 反应率和持久性低于标准 AML，但部分患者有益
• 有潜在供者患者部分缓解可考虑 HCT

移植后复发或无反应

• 推荐骨髓和/或分子检测重新评估
• 可考虑二次移植、供者淋巴细胞输注免疫治疗
• 也可选择参加临床试验或 HMAs 治疗
• 治疗无反应或疾病复发时推荐临床试验或支持治疗

非强化治疗

• 首选 HMAs 治疗（阿扎胞苷、地西他滨或口服地西他滨和西达尿苷）
• 部分患者可加用维奈克拉
• mIDH1 时推荐 ivosidenib ± 阿扎胞苷或 olutasidenib + 阿扎胞苷
• 治疗无反应、不耐受或复发时的处理：推荐骨髓和/或分子检测重新评估；mIDH1 MDS 未用 IDH1 抑制剂时推荐 ivosidenib 或 olutasidenib；mIDH2 MDS 未用 IDH2 抑制剂时推荐 enasidenib；上述治疗无反应或复发或无 mIDH1 时推荐临床试验

仅支持治疗

• 有不良临床特征、疾病进展且无合适抗肿瘤治疗时维持充分支持治疗

低强度治疗

去甲基化药物（HMAs）治疗

• 移植前使用作用：提供诱导化疗替代方案，作为桥接治疗；AzaC预处理优于持续治疗；高龄患者移植前使用 HMAs 总生存期（OS）更佳
• 适用患者：国际预后积分系统（IPSS）int - 2 或高危；IPSS - R 中间、高危或极高危；不适合高强度治疗、等待移植或促红细胞生成素（ESAs）/免疫抑制治疗（IST）无效或复发的患者
• 疗效判定：无完全缓解（CR）、部分缓解（PR）或血液学改善，或进展为急性髓系白血病（AML），提示无效
• 停用疗程：地西他滨 4 疗程，阿扎胞苷（AzaC）6 疗程
• 治疗持续：有反应且无毒性则继续；毒性反应时调整剂量

生物反应调节剂和免疫抑制治疗

可用药物

• 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢素、来那度胺，II/III 期试验显示有效

ATG 治疗

• 联合环孢素治疗：对特定类型 MDS 患者疗效佳；≤60 岁 IPSS int - 1 或高反应概率特征患者反应率高
• 马 ATG 与兔 ATG 对比：马 ATG 治疗再生障碍性贫血疗效优，但 MDS 相关对比数据有限
• 他克莫司使用：部分机构用其替代环孢素 A

艾曲泊帕联合治疗

• 联合 IST 治疗 AA：血液学完全缓解和总反应率高；不增加克隆演变率

来那度胺治疗

• del(5q) 异常患者：治疗低危 MDS 有效；血液学反应快且持久；常见 3/4 级不良事件为骨髓抑制
• FDA 批准情况：用于治疗伴 del(5q) 的 IPSS 低/int - 1 风险 MDS 输血依赖（TD）贫血
• 对比试验情况：与安慰剂对比，提高红细胞输注独立（RBC - TI）率和细胞遗传学反应率；不增加 AML 进展风险，改善 OS
• 非 del(5q) 患者：部分患者可获 TI 和血液学改善；常见 3/4 级不良事件为中性粒细胞减少和血小板减少
• 联合 ESA 治疗：部分患者主要红细胞反应率提高

高强度治疗

治疗方式及风险

• 包括强化诱导化疗或造血干细胞移植（HCT）；可改变疾病自然史，但伴高相关发病率和死亡率

化疗方案

• 不同强化化疗方案比较无显著差异；晚期 MDS 患者骨髓造血祖细胞多药耐药性高，影响标准化疗诱导方案疗效

多药耐药调节剂

• 相关临床试验积极开展，结果有正有负

异基因 HCT

• 适用于特定 MDS 患者，尤其是高危患者，包含标准和降低强度预处理（RIC）策略
• 移植前预处理方式：对 OS、无复发生存率（RFS）和非复发死亡率无显著影响，但细胞遗传学、RIC 和无关供体是不良预后预测因素
• 清髓性和 RIC 对比：清髓性预处理移植相关死亡率高，但 RIC 复发风险大
• 移植建议：早期评估；移植前减瘤治疗；考虑微小残留病（MID）状态确定预处理强度；高危 MDS 可用 HMAs 作为移植桥接治疗；复发患者可考虑二次移植或供者淋巴细胞输注

靶向治疗

维奈克拉联合治疗

• 联合 HMA 或 IDH1 抑制剂治疗高危 MDS 有效
• 联合 AzaC 治疗：不同研究显示不同反应率和生存期；常见 3/4 级治疗相关不良事件（TEAEs）为骨髓抑制和感染

IDH1/2 抑制剂治疗

• 伊沃西尼：治疗复发或难治性伴 mIDH 的 MDS 有效，部分患者可获 TI
• 奥鲁塞替尼：治疗 IDH1 突变 MDS 有效
• 恩西地平：治疗 IDH2 突变高危 MDS 有效
• 临床试验：正在研究 IDH1/2 抑制剂治疗 MDS 的疗效

相关贫血治疗

促红细胞生成素（ESAs）治疗

• 低危 MDS 有症状贫血有效
• 达贝泊汀总体反应率与依泊汀相似或更高
• 低基础 sEPO 水平、低骨髓原始细胞百分比、少 RBC 输注次数预测反应好
• 目标血红蛋白范围 10 - 12 g/dL

Luspatercept治疗

• 无 del(5q) 的 IPSS-R 极低、低、中危 MDS 有效
• 提高 RBC 输注独立性率和血红蛋白水平
• 常见 3 - 4 级不良反应为高血压和贫血

难治性贫血治疗

• Luspatercept治疗：FDA批准治疗低危 MDS 伴环形铁粒幼细胞难治性贫血，提高 RBC 输注独立性和血细胞计数，常见不良反应为疲劳、腹泻等
• Imetelstat治疗：提高复发或难治性低危 MDS RBC 输注独立性率，改善血液学指标，常见≥3级血液学不良反应为中性粒细胞减少症、血小板减少症等

艾曲波帕治疗

• 低危 MDS 血细胞减少症单药治疗：16 - 20 周血液学反应率 44%，少数患者出现染色体异常
• 中度 AA 或单系血细胞减少症治疗：16 - 20 周临床有意义反应率 50%，部分患者获得细胞遗传学异常
• HMAs 治疗无反应或持续血细胞减少成人患者：联合治疗部分患者血小板改善、部分疾病进展，中位总生存期 12 个月
• 中-2 或高危 MDS 及 AML 血小板减少症单药治疗：减少临床相关血小板减少事件，血液学参数和血小板输注独立性无改善

铁过载管理

• 铁过载影响：RBC 输注致部分患者铁过载、慢性铁过载影响肝、心、内分泌功能、增加早期 MDS 发病率和死亡率
• 铁螯合剂治疗：去铁胺、地拉罗司、地拉佐司用于治疗铁过载；地拉罗司延长低-中 1 危 MDS 患者无事件生存期；地拉罗司有肾/肝损伤、胃肠道出血黑框警告；地拉佐司有粒细胞缺乏症黑框警告
• 监测与建议：监测血清铁蛋白水平和 RBC 输注次数；低危 MDS 或潜在移植候选者考虑使用螯合剂；地拉罗司治疗需定期监测血清肌酐和肝功能

骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤重叠肿瘤（MDS/MPN）

骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤重叠肿瘤的临床原则（MDS - A [2 of 5]）

• 部分内容修改：血清类胰蛋白酶水平及 c - kit 靶向治疗

MDS/MPN分类（MDS - A [3 of 5]）

• 脚注修改：口服地西他滨和西达他滨替代、CMML相关情况

Myelodysplastic/Myeloproliferative Neoplasms (MDS/MPN)（英文指南补充）

Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML)

• Classification：CMML - 1 and CMML - 2，Based on WBC, blast, and monocyte counts
• Associated mutations：TET2, SRSF2, ASXL1, etc.
• Treatment：Supportive and cytoreductive therapy、Hypomethylating agents (HMAs)、Ruxolitinib for symptoms、Hematopoietic cell transplantation (HCT)

MDS/MPN and Neutrophilia

• Similar to CNL but distinguishable：CSF3R mutations in CNL、SETBP1 or ETNK1 mutations
• Treatment：HMAs、Ruxolitinib for specific mutations、Allogeneic HCT

MDS - RS - T

• Clinical and morphologic features：MDS with thrombocytosis、SF3B1 mutations
• Treatment：Lenalidomide, HMAs, luspatercept - aamt

MDS/MPN - U

• Rare diagnosis
• Diagnostic criteria：MDS features with thrombocytosis and high WBC
• Associated mutations：TET2, NRAS, etc.
• Treatment：HMAs, allogeneic HCT

MDS/MPN with i(17q)

• Provisional entity
• Associated mutations：SETBP1, SRSF2
• Treatment：Allogeneic HCT

Juvenile Myelomonocytic Leukemia (JMML)

• Classification：Pediatric MPN
• Diagnostic criteria：Monocyte count, blast percentage, etc.
• Associated mutations：PTPN11, NRAS, etc.
• Treatment：Allogeneic HCT

Blastic Plasmacytoid Dendritic Cell Neoplasm (BPDCN)

• Association with other myeloid neoplasms
• Treatment：Tagraxofusp

Childhood MDS

Epidemiology

• Rare in children、Associated with congenital disorders

Classification

• Childhood MDS with low blasts (RCC)、Childhood MDS with increased blasts

Diagnosis

• Differential diagnoses：Aplastic anemia (AA), AML
• Distinguishing features：Cytogenetic abnormalities, WBC count, etc.

Treatment

• HCT as curative option
• Prognosis：Depends on progression to AML

总结

• FDA 批准用于 MDS 特定患者的药物包括来那度胺等多种药物
• 临床试验和支持治疗对疾病管理至关重要
• 需研究促血小板生成细胞因子治疗血小板减少症的作用和治疗对生活质量的影响

缩写说明

• 列出多种疾病、检查、治疗等相关的缩写及其含义
• 介绍NCCN证据类别、偏好类别及推荐的适用性